Приложение № 2
к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. № 47
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 24.12.2018 № 1653, от 29.11.2019 № 1535)
(форма)
АКТ
обследования помещения (многоквартирного дома)
№				
			(дата)	

(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная  
(кем назначена, наименование федерального органа 
	,
исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя  
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии  
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов  
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица  

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес – 

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность – для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

(адрес, принадлежность помещения,
	.
кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

	.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия  

	.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований  
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
	.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания  

	.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

	.

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	
Члены межведомственной комиссии:
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

(подпись)		(Ф.И.О.)	

(подпись)		(Ф.И.О.)	

(подпись)		(Ф.И.О.)