Пациент вправе не только просить выписку, но и непосредственно знакомиться с медицинской документацией: медицинской картой, историей болезни, записями врача, результатами исследований и электронными документами. Для этого требуется письменный запрос, а не устная просьба в регистратуре.
На практике спор начинается с простой ситуации: пациенту говорят, что «карта на руки не выдаётся», предлагают только выписку, не регистрируют обращение или запрещают фотографировать документы. В таких ответах смешиваются разные процедуры: ознакомление, выдача копий и оформление выписки.
Порядок ознакомления с медицинской документацией утверждён приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н. Он определяет процедуру непосредственного доступа к документам, отражающим состояние здоровья пациента. Отдельная выдача медицинских документов, их копий и выписок оформляется по приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.
Кому нужен порядок ознакомления с медицинской документацией
Такой порядок нужен пациенту, который хочет увидеть не краткую выписку, а сами записи о диагностике, лечении, назначениях, осмотрах и результатах исследований. Это важно после лечения в стационаре, спорного амбулаторного приёма, операции, отказа в направлении на обследование или при подготовке жалобы.
Медицинская карта и история болезни имеют значение не только для спора. По сведениям медицинской документации другой врач может оценить назначенное лечение, страховая медицинская организация по ОМС — проверить качество помощи, а юрист — определить, какие факты имеют правовое значение для обращения.
Неопределённость появляется, когда пациент пишет: «выдайте все документы». Такая фраза не определяет предмет обращения. Медицинская организация вправе запросить уточнение: требуется очное ознакомление, копии, выписка или доступ к электронным документам. Поэтому вид процедуры лучше назвать сразу.
Чем ознакомление отличается от выдачи копий и выписок
Ознакомление с медицинской документацией — это непосредственный доступ к документам в медицинской организации. Пациент приходит в установленное место, смотрит документы, выписывает сведения и снимает копии техническими средствами.
Выдача копий — другая процедура. В этом случае заявитель просит передать ему копии документов на бумаге или в электронной форме. Для такой процедуры применяется приказ Минздрава России № 789н, а не приказ № 1050н. При смешении этих требований медицинская организация может выдать выписку, хотя пациент просил предоставить возможность ознакомиться с картой.
Выписка из медицинской документации не равна полной медицинской карте. Выписка содержит извлечённые сведения, но не заменяет весь массив записей: осмотры, назначения, результаты исследований, протоколы вмешательств, динамику состояния и внутренние записи о ходе лечения.
В силу статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ пациент вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией и отдельно получать медицинские документы, их копии и выписки. Поэтому в запросе нужно прямо указать нужный результат: ознакомление, копии, выписка или электронные документы.
Кто вправе знакомиться с медицинской документацией
С медицинской документацией вправе знакомиться сам пациент. Если пациент не может действовать лично в случаях, предусмотренных законом, от его имени обращается законный представитель. В запросе тогда указываются не только данные пациента, но и сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя.
В пункте 2 порядка названы супруг, близкие родственники и иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в согласии на разглашение врачебной тайны либо в информированном добровольном согласии. Это правило имеет значение и после смерти пациента, если при жизни не был выражен запрет на разглашение врачебной тайны.
Доступ родственников к сведениям о здоровье после смерти пациента оценивается по отдельным правилам. В общем порядке основное значение имеет обращение самого пациента или законного представителя, а доступ семьи после смерти требует проверки статуса заявителя, воли пациента и режима врачебной тайны.
Порядок ознакомления с медицинской документацией: как подать письменный запрос
Для ознакомления с медицинской документацией заявитель подаёт письменный запрос. Устная просьба в регистратуре не фиксирует дату обращения, предмет требования, входящий номер и содержание ответа медицинской организации. При споре сложнее подтвердить дату обращения, предмет запроса и содержание ответа медицинской организации. Эти сведения нужны для оценки срока, процедуры и характера отказа.
Запрос подаётся руководителю медицинской организации или в уполномоченное подразделение, которое принимает входящую корреспонденцию. Его можно передать нарочно с отметкой на втором экземпляре, направить почтой или отправить в электронной форме на адрес медицинской организации, если такая форма приёма обращений используется.
В запросе нужно писать не общую просьбу, а конкретное действие: «прошу предоставить возможность ознакомиться с медицинской документацией за период…». Если одновременно нужны копии или выписка, это лучше выделить отдельно, поскольку для копий и выписок применяется другой порядок.
Доказательство подачи нужно сохранить. К таким доказательствам относятся отметка на экземпляре заявителя, почтовая квитанция, опись вложения, уведомление о вручении, электронное подтверждение отправки или иной след обращения. Без такого доказательства сложнее подтвердить срок обращения, факт подачи запроса и момент начала установленной процедуры.
Что указать в запросе на ознакомление с медицинской документацией
В запросе должно быть достаточно сведений, чтобы медицинская организация определила пациента, заявителя, период лечения и вид требуемого доступа. Порядок ознакомления с медицинской документацией по приказу № 1050н применяется к запросу с определённым предметом: медицинская организация должна понимать, какие документы нужно предоставить для просмотра и за какой период.
Общая фраза «предоставить все документы» не помогает ни пациенту, ни медицинской организации. Лучше указать конкретный период оказания медицинской помощи, отделение или врача при наличии таких сведений, а также форму доступа: очное ознакомление, электронные документы, копии или выписка.
| Сведения в запросе | Для чего нужны | Как сформулировать без ошибки |
| ФИО пациента | Чтобы медицинская организация определила, чья документация запрошена | Указать полностью ФИО пациента и дату рождения при наличии |
| Данные заявителя | Чтобы проверить, кто обращается за доступом | Указать ФИО, адрес для ответа и статус заявителя |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Чтобы идентифицировать заявителя | Указать реквизиты документа; копию прикладывать только при допустимости такого способа обращения |
| Документ о полномочиях законного представителя | Чтобы подтвердить право действовать за пациента | Указать реквизиты документа и приложить подтверждение полномочий |
| Период оказания медицинской помощи | Чтобы медицинская организация нашла нужную документацию | Указать даты лечения, период наблюдения, дату приёма, отделение или врача при наличии сведений |
| Адрес для ответа | Чтобы получить уведомление о регистрации и дате ознакомления | Указать почтовый адрес или электронную почту |
| Телефон или электронная почта | Чтобы медицинская организация могла сообщить сведения оперативно | Указать контакт, если заявитель готов его использовать |
| Предмет обращения | Чтобы не смешивать процедуры | Написать отдельно: очное ознакомление, копии, выписка, электронные документы или заверенная копия электронной документации |
В запросе допустимо просить сообщить дату, время и место ознакомления. Такая формулировка не заменяет обязанность медицинской организации действовать по установленной процедуре, но помогает зафиксировать ожидаемый результат обращения.
Сроки и регистрация запроса на ознакомление с медицинской документацией
После поступления запроса медицинская организация регистрирует его в течение рабочего дня. Для пациента регистрация важна не как внутренняя отметка больницы, а как начало исчисления сроков и подтверждение того, что обращение принято к работе.
После регистрации заявителю сообщают дату регистрации и входящий номер. Входящий номер нужен для последующих обращений, жалобы или судебной защиты: по нему можно установить, когда запрос поступил и как медицинская организация его рассмотрела.
По приказу № 1050н порядок ознакомления с медицинской документацией привязан к дате поступления запроса. В течение двух рабочих дней после регистрации медицинская организация сообщает дату, начиная с которой пациент или иной заявитель вправе ознакомиться с документацией. С этой даты ознакомление должно быть организовано в пределах пяти рабочих дней.
Максимальный срок ожидания возможности ознакомиться с документами — 10 рабочих дней со дня поступления запроса. Это именно рабочие дни. Указание срока как 10 календарных дней не соответствует приказу № 1050н.
Если заявитель просит не ознакомление, а выдачу копий или выписок, сроки нужно оценивать по другому порядку. Поэтому в одном обращении нельзя смешивать разные требования так, чтобы медицинская организация не понимала, какую процедуру нужно применить.
Порядок ознакомления с медицинской документацией в поликлинике, стационаре и при амбулаторном приёме
Ознакомление проводится в медицинской организации, потому что заявителю предоставляют доступ к оригиналам медицинских документов. Это объясняет, почему медицинская карта не передаётся пациенту домой. Право реализуется не путём изъятия карты, а путём организации доступа к ней.
Ознакомление проводится в помещении медицинской организации в присутствии работника, ответственного за предоставление документации. Такая организация процедуры нужна для сохранности оригиналов и фиксации доступа. Она не отменяет право пациента смотреть документы, выписывать сведения и снимать копии техническими средствами.
В стационаре и дневном стационаре доступ к документации организуется с учётом подразделения, где пациент получает медицинскую помощь. При обращении в период пребывания пациента в медицинской организации ознакомление должно быть организовано так, чтобы заявитель получил доступ к сведениям о лечении без передачи оригиналов на руки.
При амбулаторном приёме пациент вправе знакомиться с записями, сделанными во время приёма или посещения на дому. Это важно при споре о том, какие жалобы были отражены, какие назначения сделаны и какие рекомендации даны после осмотра.
Можно ли фотографировать медицинскую карту и выписывать сведения
При ознакомлении заявитель вправе выписывать сведения из медицинской документации в любом объёме. Это означает, что пациент не ограничен краткой пометкой или отдельной строкой из карты. Он вправе перенести в свои записи те сведения, которые имеют значение для лечения, обращения к другому врачу, жалобы или спора.
Снятие копий техническими средствами также допускается. На практике речь идёт о фотографировании листов карты, истории болезни, результатов исследований и иных документов, предоставленных для ознакомления. Это право относится к процедуре ознакомления и не зависит от устного разрешения работника регистратуры, если документы уже предоставлены для просмотра и отсутствует установленное законом ограничение.
Запрет фотографировать документы при уже организованном ознакомлении должен иметь правовое основание. Общая фраза «у нас так нельзя» не объясняет, какая норма ограничивает право заявителя выписывать сведения и снимать копии техническими средствами.
Фотографии не заменяют надлежащие заверенные копии, если для суда, страховой медицинской организации или другой процедуры требуются именно копии с отметкой медицинской организации. Поэтому практический выбор зависит от цели: для первичного анализа достаточно снимков, для официального представления часто нужны копии или выписка.
Порядок ознакомления с медицинской документацией в электронной форме
Электронная форма ведения документации не исключает право заявителя на ознакомление. Если медицинская организация ведёт записи электронно, отсутствие бумажной карты не означает, что доступ к сведениям о состоянии здоровья прекращается.
Медицинская организация должна организовать ознакомление с электронной документацией по той же процедуре. Для пациента значение имеет не техническая система хранения, а доступ к сведениям о состоянии здоровья, диагностике, лечении, исследованиях и назначениях.
При необходимости для реализации процедуры предоставляется заверенная копия электронной медицинской документации. Такая копия нужна, когда без бумажного или надлежаще оформленного электронного носителя заявитель не может использовать сведения для обращения, жалобы, экспертизы качества медицинской помощи или суда.
Ссылка на технические особенности системы не освобождает медицинскую организацию от обязанности организовать ознакомление с электронной документацией. В запросе лучше прямо указать, что требуется ознакомление с электронной медицинской документацией или заверенная копия электронной документации. Так медицинская организация должна применить именно ту процедуру, которая соответствует предмету обращения.
Что делать, если медицинская организация даёт только выписку или отказывает в ознакомлении
Отказ в ознакомлении может быть оформлен письменным ответом. Нарушение прав заявителя также выражается в отсутствии регистрации запроса, отказе назвать входящий номер, запрете фотографировать документы, затягивании даты ознакомления или выдаче одной выписки вместо предоставления доступа к медицинской документации.
Первое действие — сохранить доказательства. Значение имеют сам запрос, отметка о принятии, почтовые документы, электронное подтверждение отправки, входящий номер, письменный ответ или сведения о ненаправлении ответа в установленный срок.
Если медицинская организация вместо ознакомления выдала только выписку, нужно сопоставить содержание запроса и ответ. При прямой просьбе предоставить возможность ознакомиться с медицинской документацией одна выписка не заменяет доступ к карте, истории болезни или электронным документам.
Если вместо порядка ознакомления с медицинской документацией медицинская организация применяет другую процедуру, заявителю нужно определить характер нарушения. Жалоба в Росздравнадзор применяется при нарушении прав пациента в сфере охраны здоровья. Обращение в страховую медицинскую организацию по ОМС имеет значение, когда документы нужны для оценки качества помощи по полису ОМС. Прокуратура рассматривает доводы о нарушении закона. В суд обращаются, если отказ или бездействие медицинской организации не устранены во внесудебном порядке.
Для защиты имеют значение проверяемые факты: дата подачи запроса, предмет обращения, регистрация, ответ медицинской организации, нарушенный срок и процедура, которую применили вместо ознакомления. Эти сведения должны подтверждаться документами, а не устными объяснениями.
Родственники умершего пациента: где заканчивается общий порядок и начинается отдельная тема
В пункте 2 порядка названы лица, которые вправе знакомиться с документацией при соблюдении установленных условий. К ним относятся супруг, близкие родственники и иные лица, указанные пациентом или его законным представителем, если при жизни не был выражен запрет на разглашение врачебной тайны.
Эта ситуация отличается от личного обращения пациента за своей медицинской картой. После смерти пациента медицинская организация оценивает статус заявителя, наличие прижизненного согласия или запрета, документы о родстве и режим врачебной тайны.
Поэтому доступ семьи к сведениям о здоровье не нужно смешивать с общим порядком обращения самого пациента. Для родственника сначала проверяется право заявителя на доступ, затем определяется объём запрошенных сведений и способ предоставления документации.
Если спор возник из-за доступа семьи к сведениям после смерти пациента, одного знания приказа № 1050н недостаточно. Значение имеют статья 13 Федерального закона № 323-ФЗ, воля пациента, документы о родстве и содержание отказа медицинской организации.
Короткий вывод
Право пациента на ознакомление следует из статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ, а приказ № 1050н определяет процедуру реализации этого права. Порядок ознакомления с медицинской документацией по приказу № 1050н применяется для доступа к документам в медицинской организации: пациент просматривает записи, выписывает сведения и снимает копии техническими средствами, но не забирает оригинал карты домой.
Доступ оформляется письменным запросом, который медицинская организация регистрирует и рассматривает по установленной процедуре. Если заявитель просит посмотреть карту, историю болезни или электронную документацию, применяется приказ № 1050н. Если нужны копии или выписка, применяется приказ № 789н.
Срок ожидания возможности ознакомиться с документами не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления запроса. При ознакомлении заявитель вправе выписывать сведения и снимать копии техническими средствами.
При отказе нужно фиксировать не только сам ответ, но и всю последовательность обращения: запрос, доказательство подачи, регистрацию, входящий номер, срок и содержание действий медицинской организации. После этого заявитель определяет способ защиты: обращение в Росздравнадзор, страховую медицинскую организацию по ОМС, прокуратуру или суд.
Не каждую медицинскую проблему решает жалоба
В медицинских спорах ошибка на первом этапе осложняет дальнейшую защиту. Перед обращением в больницу, страховую организацию, Росздравнадзор, прокуратуру или суд нужно определить, какие факты имеют правовое значение, какие медицинские записи нужны для оценки и какой способ защиты соответствует цели обращения.
ЮрКом «Цитадель» ведёт медицинские споры: оценивает правовую позицию, готовит обращения, жалобы, претензии и судебные документы.
